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Los pacientes largos de Covid se enfrentan a una batalla para reclamar los beneficios del seguro de discapacidad


mike yada

Cortesía: Mike Yada

Mike Yada recuerda el día de agosto de 2020 cuando quedó claro que sus síntomas inusuales, que surgieron después de un caso leve de covid-19 a principios de año, estaban empeorando.

«Fui a una caminata fácil, pero al final estaba tan sin aliento que no podía caminar de regreso a mi auto», dijo Yada, quien, antes de Covid, habría atravesado fácilmente el terreno plano cerca de la playa. Tuvo que llamar a un Uber para el viaje de una milla de regreso a su auto estacionado.

Ese fue el comienzo de lo que Yada, de 48 años, llama «síntomas locos». Experimentó una fatiga aplastante que lo dejó postrado en cama, la incapacidad de sentarse erguido durante más de cinco o 10 segundos, la visión borrosa que le impedía leer. Caminar era un desafío y conducir estaba fuera de cuestión.

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Sufría de «covid largo», una condición posterior a la infección que involucra un grupo de síntomas que pueden ser perturbadores en el mejor de los casos y debilitantes en el peor. Más de dos años y muchas citas médicas después, todavía está luchando contra esos síntomas.

Yada, quien trabajó en el campo de la tecnología, también ha tenido que librar otra batalla: mantener el reemplazo de ingresos a través del seguro de discapacidad, un beneficio para empleados a través de su ahora ex empleador.

Si bien recientemente ganó una apelación para restaurar esos beneficios después de que la aseguradora los canceló repentinamente, no está seguro de que se mantenga.

Muchos trabajadores obtienen cobertura por discapacidad a través de un empleador

Se estima que el 43% de los trabajadores de la industria privada tienen acceso a un seguro de discapacidad a corto plazo a través de su empleador, según la Oficina de Estadísticas Laborales. Por lo general, reemplaza del 60% al 100% de los ingresos de un empleado, generalmente durante tres o seis meses, dijo Alex Henry, líder de práctica nacional en Willis Towers Watson, una firma de asesoría de seguros.

El seguro por discapacidad a largo plazo, que está destinado a activarse cuando sea necesario después de que se agoten los beneficios por discapacidad a corto plazo, está disponible para el 35% de los trabajadores. Por lo general, paga del 50% al 70% de los ingresos de un trabajador, a menudo hasta la edad de jubilación, según los detalles.

Las negaciones son comunes para los pacientes largos de Covid

Sin embargo, la aprobación no está garantizada. Y para los enfermos de covid durante mucho tiempo, las negaciones son comunes, dijeron los expertos.

«Hay muchos reclamos de seguro de discapacidad a corto y largo plazo que no están aprobados, específicamente para los síntomas subjetivos», dijo Henry. «Las aseguradoras tienden a manejarlo como lo hacen con otras condiciones subjetivas… no hay una negación directa, pero están buscando atención médica objetiva». [proof] de invalidez».

Si bien la mayoría de las personas se recuperan de Covid sin complicaciones, hasta el 30% de los estadounidenses han desarrollado síntomas prolongados de Covid, que afectan a hasta 23 millones de personas, según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Esos síntomas, que a menudo aparecen después de que la infección original de covid ha desaparecido, comúnmente incluyen fatiga y niebla mental (incapacidad para pensar con claridad), los cuales pueden ser difíciles de medir.

Esos son síntomas que no solo incapacitan, sino que dificultan la solicitud de beneficios y el manejo de una situación estresante.

andres wylam

Presidente de Pacientes de Pandemia

“Lo que veo en términos generales es deterioro cognitivo y fatiga crónica”, dijo Andrew Wylam, abogado y presidente de Pandemicpatients, un grupo de defensa sin fines de lucro que ayuda a los pacientes con covid durante mucho tiempo a obtener el apoyo y los servicios que necesitan, que pueden incluir asesoramiento legal.

«Esos son síntomas que no solo incapacitan, sino que dificultan la solicitud de beneficios y el manejo de una situación estresante», dijo Wylam.

Yada tenía acceso a un seguro de discapacidad tanto a corto como a largo plazo en la empresa de biotecnología de California donde había trabajado durante 10 años como arquitecto técnico senior.

En agosto de 2020, cuando sus síntomas se volvieron debilitantes, Yada presentó un reclamo para beneficios de seguro por discapacidad a corto plazo, y fue aprobado, primero a través del estado de California y luego a través de su compañía. (California se encuentra entre un puñado de estados con un fondo de discapacidad a corto plazo que los trabajadores pueden aprovechar y las aseguradoras esperan que lo hagan).

Sin embargo, cuando presentó un reclamo por discapacidad a largo plazo a principios de 2021, con la esperanza de que se activara cuando se agotaran sus beneficios a corto plazo, fue denegado.

Al no tener ingresos, trató de trabajar a tiempo parcial, lo que su empleador le permitió hacer.

No salió bien. Después de 10 semanas de lucha, presentó otro reclamo por discapacidad a corto plazo cuando estaba claro que no estaba mejorando.

«Mi empleador se estaba preparando para escribirme por mal desempeño», dijo Yada. «Eso nunca había pasado».

Hacia fines de 2021, cuando cinco médicos acordaron que su condición lo incapacitaba, volvió a presentar un reclamo por incapacidad a largo plazo. Fue aprobado.

Las aprobaciones se pueden revertir

Sin embargo, hace unos meses, en agosto, Yada recibió una carta de la aseguradora que decía que sus beneficios terminarían de inmediato porque no tenía «evidencia objetiva» de una discapacidad.

Esto fue a pesar de que su afirmación incluía los resultados de una «prueba de mesa inclinada» que mostraba que el flujo de sangre a su cerebro se redujo en un 33% cuando estaba de pie. (Eso se compara con el 7 % para una persona sana, según investigaciones médicas). En términos simples, la prueba consiste en medir lo que le sucede al sistema nervioso autónomo de una persona, es decir, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y otras funciones involuntarias, cuando pasan de una posición inclinada a una vertical. Los resultados de Yada, dijo, ayudan a explicar por qué no puede sentarse en un escritorio y no puede pensar con claridad.

«No puedes decirme que un [33%] disminución del flujo sanguíneo no es un problema», dijo Yada.

Apeló la decisión.

Qué puede suceder cuando se apela la denegación de un reclamo

El seguro de discapacidad a largo plazo está sujeto a una ley federal conocida como ERISA (Ley de seguridad de los ingresos de jubilación de los empleados). Esto significa que cuando se niega un reclamo, el único recurso inmediato es apelar la decisión para ver si eso resulta en una revocación.

«Si no agotan por completo las apelaciones administrativas con el plan de seguro, no pueden presentar una demanda», dijo Wylam.

Cuando se niega un reclamo, generalmente tiene 180 días para apelar la denegación. Por lo general, el plan debe revisar la apelación dentro de los 45 días posteriores a su recepción.

Si la apelación no tiene éxito, una demanda para asegurar los beneficios se convierte en una opción. De hecho, están surgiendo en todo el país casos que involucran la denegación de beneficios por discapacidad a largo plazo por Covid prolongado.

«Los casos de los tribunales federales toman un tiempo y son costosos, por lo que esos reclamos generalmente terminan resolviéndose», dijo Mark Boyko, socio del bufete de abogados de Bailey Glasser que se especializa en casos de ERISA. Los montos otorgados en los acuerdos son confidenciales, dijo.

Por otro lado, si la apelación resulta en una revocación, los beneficios generalmente son retroactivos a cuando deberían haber comenzado.

Eso es lo que sucedió con Yada: recientemente recibió una carta que decía que la apelación de la denegación resultó en una reversión, con beneficios retroactivos a agosto.

Los beneficios por discapacidad del Seguro Social pueden entrar en juego

Sin embargo, la aseguradora también exigió a Yada a principios de este año que solicitara el Seguro de Incapacidad del Seguro Social, comúnmente llamado SSDI.

Este requisito es típico, dijo Henry, de Willis Towers Watson. «Si se otorga SSDI, generalmente es una compensación del beneficio por discapacidad a largo plazo», dijo.

Por ejemplo, si su beneficio por discapacidad en el lugar de trabajo estaba pagando $3,000 por mes y SSDI le otorgó $2,000 mensuales, el beneficio basado en el empleador se reduciría a $1,000.

En otras palabras, aún recibiría $ 3,000, pero el gobierno pagaría parte de la factura en lugar de que la compañía de seguros pague todo.

Yada no tiene idea de si se aprobará su solicitud de SSDI. El proceso es notoriamente lento y las negaciones son comunes.

Mientras tanto, debido a que perdió su empleo cuando la aseguradora finalizó sus beneficios en agosto, también perdió el seguro médico patrocinado por el empleador. Si bien optó por mantener su cobertura bajo una ley federal conocida como COBRA, es responsable de pagar las primas completas en lugar de que un empleador aporte su contribución. Está pagando alrededor de $800 al mes.

También le preocupa que la aseguradora que paga sus beneficios los termine repentinamente en algún momento.

«No estoy seguro», dijo Yada. «En cualquier momento podrían escribirme una carta y decir que termina mañana».


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