¿Interesado en probar la terapia psicodélica? Probablemente se verá así: en una habitación de colores apagados, tragarás una dosis de una droga psicodélica y luego te recostarás en un futón. Se escuchará una música suave de fondo; tal vez algo de Brian Eno. No estará solo: uno o dos terapeutas estarán a su lado para guiarlo y orientarlo durante una sesión que durará hasta ocho horas.
Este es el modelo que aparece en la mayoría de las investigaciones científicas que analizan el potencial de las drogas psicodélicas, como la psilocibina o la MDMA, para tratar enfermedades mentales como la depresión y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). En el campo, durante mucho tiempo se ha tomado como un hecho que las habilidades de un terapeuta capacitado son necesarias para ayudar a los pacientes que tropiezan, tanto para garantizar la seguridad como para maximizar el potencial terapéutico del tratamiento. Pero un nuevo artículo de opinión en JAMA Psychiatry advierte que, debajo de la exageración, el componente terapéutico de la terapia asistida por psicodélicos no se está estudiando lo suficiente y podría representar un riesgo para los pacientes.
Una de las autoras del artículo es Meaghan Buisson, quien en 2015 participó en un ensayo clínico de terapia asistida por MDMA para el TEPT dirigido por la Asociación Multidisciplinaria de Estudios Psicodélicos (MAPS), una organización sin fines de lucro de investigación psicodélica con sede en California. Otra es Sarah McNamee, psicoterapeuta licenciada e investigadora académica de trauma y psicoterapia en la Universidad McGill en Canadá, quien también participó en un ensayo clínico MAPS. Las pautas de MAPS son algunas de las más utilizadas en la terapia asistida por psicodélicos, específicamente, su manual para usar MDMA para tratar el TEPT. Y aquí radica el problema.
La primera versión del manual fue escrita en 2002 por el psiquiatra Michael Mithoefer, director médico senior de MAPS. Se inspiró en gran medida en el trabajo de Stanislov Grof, un psiquiatra de origen checo, y se basó en gran medida en el trabajo de Grof sobre la psicoterapia con LSD de la década de 1970. De hecho, el trabajo de Grof sentó las bases para gran parte de la terapia psicodélica convencional en la actualidad. Pero los expertos que hablaron con WIRED argumentan que los principios de Grof se han aceptado y promovido como principios clásicos de la terapia psicodélica sin cuestionarlos lo suficiente.
“Muchas de las ideas que se dan por sentado [sobre] la forma en que funciona la terapia asistida por psicodélicos no están basadas en evidencia. No son ideas arraigadas en ningún tipo de evidencia científica tradicional”, dice la tercera coautora del artículo de opinión, Neşe Devenot, asociada postdoctoral en el Instituto de Investigación en Sensación de la Universidad de Cincinnati. Y la velocidad a la que los investigadores se apresuran a llevar la terapia a las masas significa que se está acabando el tiempo para analizar este componente. “Están construyendo el avión mientras lo vuelan”, dice ella.
La importancia del elemento terapéutico de la terapia asistida por psicodélicos ha sido motivo de controversia en el campo desde la década de 1960, cuando las drogas psicodélicas se probaron por primera vez como medicamentos. Algunos argumentan que el beneficio del tratamiento radica directamente en la terapia y que la droga psicodélica en cuestión simplemente cataliza el proceso terapéutico. Otros sostienen que el viaje alucinógeno ni siquiera puede ser necesario para obtener los beneficios para la salud mental; más bien, creen que estos provienen de la droga misma.
La terapia asistida por psicodélicos no es simplemente una forma de terapia, o simplemente una forma de medicación; Son ambos. Y eso es lo que hace que sea tan difícil de estudiar. Pero aunque gran parte de la atención se ha centrado en cómo funcionan los medicamentos, se ha dedicado mucho menos tiempo a determinar el papel de la psicoterapia en el tratamiento y cómo debería ser exactamente ese tratamiento.
En un artículo que evalúa los ensayos sobre el uso de MDMA para tratar el TEPT y la psilocibina, la sustancia psicodélica contenida en los hongos mágicos, para la depresión resistente al tratamiento, los autores señalaron que no se habían realizado evaluaciones del componente psicoterapéutico de las intervenciones. En el caso de un ensayo de MDMA de fase III de MAPS que revisó el artículo, los pacientes habían recibido una terapia personalizada que nunca se evaluó de forma independiente.
Una parte clave para obtener la aprobación y el despliegue de la terapia asistida por psicodélicos será demostrar de manera convincente que funciona. Y eso significa realizar grandes ensayos clínicos bien realizados. Organizaciones como MAPS están realizando ensayos, pero la gran diversidad de terapias que se utilizan socava sus resultados. En el caso del manual MAPS, se espera que los terapeutas tengan experiencia con la terapia para el PTSD, pero pueden recurrir a hasta 13 tipos de terapia según lo deseen. “Los elementos de cada uno de estos enfoques psicoterapéuticos pueden ocurrir espontáneamente en la terapia asistida por MDMA”, dice el manual.
“Es una locura, toda la heterogeneidad en la que se entrenó a la gente”, dice Eiko Fried, profesora asociada de psicología en la Universidad de Leiden en los Países Bajos. (Según el podcast de investigación de la revista New York , Cover Story: Power Trip , el jefe de capacitación y supervisión de terapia de MAPS no estaba familiarizado con que se permitiera tal espontaneidad). “No es normal en un estudio de tratamiento decir, haga la psicoterapia que quiera, para el largo que quieras”, dice Fried. Tales inconsistencias inevitablemente enturbian los resultados, lo que significa que “realmente no se puede aprender mucho. Te estás disparando en el pie con protocolos como ese”.
Gillender Bedi, psicóloga clínica e investigadora sénior en la organización sin fines de lucro de salud mental Orygen y la Universidad de Melbourne, se estaba preparando para realizar su propio ensayo clínico para investigar la psicoterapia asistida por MDMA. Bedi le pidió a un colega que trabaja en el campo del trauma que echara un vistazo al manual de MAPS. “Ella dijo, esto ni siquiera es reconocible como terapia. Esto no se parece en nada a lo que estaríamos haciendo para el trauma”, dice Bedi.
También hay poca evidencia que respalde cuán necesarias o útiles son muchas de las normas aceptadas en la terapia asistida por psicodélicos, y algunas incluso podrían ser potencialmente dañinas. Uno de los más problemáticos es el concepto de "toque cariñoso", que puede tomar la forma de tomarse de la mano y abrazarse. Otra forma de contacto fomentada es el "trabajo corporal enfocado", en el que el terapeuta ofrece su cuerpo como una forma de resistencia contra la que el paciente puede empujar. En la psicoterapia tradicional, tocar a un paciente se considera controvertido: tanto los terapeutas como los pacientes tienen puntos de vista diferentes sobre si es apropiado.
El manual MAPS advierte que “el uso consciente del tacto puede ser un catalizador importante para la curación”. Elabora: “El contacto cariñoso que ocurre cuando el participante se vuelve a conectar profundamente con los momentos de la vida en los que lo necesitaba y no lo obtuvo puede proporcionar una experiencia correctiva importante”. No se proporciona la evidencia para respaldar esta afirmación.
Sobre los toques de naturaleza sexual, se lee: “Cualquier toque que tenga connotaciones sexuales o que esté motivado por las necesidades del terapeuta, en lugar de las del participante, no tiene cabida en la terapia y puede ser contraterapéutico o incluso abusivo”. Pero la falta de una descripción más detallada deja en manos del terapeuta la interpretación de las connotaciones de un toque y las necesidades a las que sirve, dice Devenot.
El manual aconseja que el terapeuta obtenga el consentimiento del individuo antes de tocarlo, pero si un paciente puede dar su consentimiento en un estado alterado de conciencia es un punto de preocupación, dice Bedi, especialmente si está bajo la influencia de una droga conocida por mejorar sugestionabilidad y sentimientos sexuales. “La idea de que las personas tienen la capacidad de dar su consentimiento cuando están realmente intoxicadas [es] algo que no aceptaríamos en ningún otro entorno”, dice Bedi.
McNamee, cuyo interés en la terapia psicodélica la llevó a buscar capacitación y unirse a comunidades de médicos que trabajan con psicodélicos, dice que ha sido testigo de cómo personas internas “discuten los méritos de abrazar a los clientes” para reparar “heridas de negligencia infantil”.
Otro enfoque comúnmente utilizado consiste en realizar sesiones con dos terapeutas en lugar de uno, generalmente una mujer y un hombre. A veces, estos terapeutas están casados, como fue el caso de Meaghan Buisson durante su ensayo clínico MAPS de 2015. MAPS requiere que solo un terapeuta en sus ensayos tenga una licencia, lo cual, dice el director ejecutivo Rick Doblin, es para reducir los costos para los pacientes. Este fue también el caso en la situación de Buisson.
Si ese terapeuta sin licencia causa daño, no hay una junta reguladora que lo haga responsable. Se alega que tal escenario sucedió con Buisson y uno de sus terapeutas, Richard Yensen. Después de que terminó el tratamiento activo en el ensayo de 2015, Buisson continuó viendo a los dos terapeutas. Durante este período, alega que Yensen la agredió sexualmente.
En respuesta a una demanda civil que Buisson presentó contra él, Yensen dijo que había entablado una relación íntima consensuada con ella. La demanda se resolvió extrajudicialmente. Más tarde, Buisson presentó una denuncia de agresión sexual contra Yensen ante la policía por los mismos hechos, y la policía recomendó cargos, pero la fiscalía no prosiguió con la denuncia. Ni Yensen ni su coterapeuta, Donna Dryer, respondieron a las solicitudes de comentarios.
Desde entonces, MAPS prohibió a Yensen y Dryer; Dryer sigue siendo un psiquiatra en ejercicio. “La situación con el ensayo MAPS realmente resalta los peligros de no tener personas con licencia en la situación, porque no se puede recurrir a la supervisión regulatoria si alguien no tiene licencia”, dice Bedi. MAPS no ofreció un comentario sobre el presunto asalto de Buisson o sobre su guía de ensayo clínico.
El razonamiento para los co-terapeutas, así como también cómo debería funcionar la co-terapia, no se desarrolla en el manual MAPS. En realidad, el concepto de un dúo de terapeutas masculino y femenino en la terapia psicodélica se adoptó para tratar de prevenir el abuso sexual a raíz de los informes de que Richard Ingrasci, un psiquiatra que usa MDMA en su práctica, había abusado sexualmente de sus pacientes a fines de la década de 1980.
Finalmente, mientras que la importancia de "set and setting" en la terapia psicodélica es ampliamente aceptada, que las expectativas e intenciones del participante, así como el entorno en el que recibe la terapia, tiene una gran influencia en la experiencia, exactamente realmente no se ha investigado cuál es la mentalidad y el entorno correctos, dice Amy McGuire, especialista en ética biomédica del Baylor College of Medicine en Texas.
Su preocupación es que la escasez de datos que rodean el componente psicoterapéutico de la terapia asistida por psicodélicos da como resultado una falta de mejores prácticas, pautas y regulaciones al respecto. “No sabremos cómo deberían verse hasta que tengamos una mejor idea de lo que se está haciendo actualmente, y qué funciona y qué no funciona”, dice McGuire. “En este punto, ni siquiera creo que sepamos lo suficiente como para saber qué papel tiene la psicoterapia en todo el proceso terapéutico”, dice.
La preocupación de McNamee es que el componente de psicoterapia a menudo se elogia como una medida de seguridad importante para las agencias reguladoras y públicas, que pueden tener miedo de administrar estos medicamentos a pacientes vulnerables. “Pero en realidad, las terapias que acompañan a los medicamentos son una mezcla de métodos controvertidos, creencias espirituales, conceptos erróneos terapéuticos y grandes lagunas que pueden llenarse con los valores, creencias y experiencias anteriores que los terapeutas aportan a esas sesiones”.
Entonces, ¿cómo sería una mejor investigación? Desde la perspectiva de un ensayo clínico, Fried dice que los protocolos deben ser lo suficientemente homogéneos para que los investigadores aprendan cuál es el mecanismo de trabajo. Deben usar métodos de psicoterapia que tengan una base de evidencia más sólida, como la terapia cognitivo-conductual (TCC). Y los investigadores deben ser más abiertos al compartir qué protocolos están usando, dice McGuire. Bedi señala que dado que muchos de los métodos utilizados actualmente se basan en trabajos de la década de 1970, no tienen en cuenta los cambios que se han producido en la psicoterapia en los últimos 50 años.
Eso no quiere decir que no haya habido investigaciones que investiguen diferentes aspectos de la terapia: un estudio analizó los efectos de diferentes géneros musicales en el entorno, en un ensayo que involucró a la psilocibina para tratar la adicción al tabaco. Pero, en general, “no recopilamos los datos que necesitaríamos para avanzar en el debate”, dice Devenot. “Y eso, para mí, [es] el problema central”.
El tiempo para recopilar estos datos se está acabando. La MDMA podría ser aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para el tratamiento del TEPT ya en 2024, y Australia anunció recientemente que permitiría el uso de MDMA y psilocibina en un contexto terapéutico a partir de julio de 2023.
En Australia, la Administración de Productos Terapéuticos (TGA), la autoridad gubernamental responsable de regular los medicamentos y aprobar la reprogramación de los psicodélicos, aprobará los procesos de los terapeutas caso por caso. Pero por el momento, el único organismo que ofrece capacitación para el componente de terapia es Mind Medicine Australia, un grupo de defensa de la medicina psicodélica. Esta capacitación aún no está reconocida por las autoridades necesarias, por lo que el aspecto exacto de la capacitación es algo que tendrán que resolver en junio. “Australia va a ser una jurisdicción realmente importante para nosotros, para ver cuáles son algunos de los desafíos”, dice McGuire.
Otro campo de pruebas es Oregón. A principios de este año, se convirtió en el primer estado en legalizar la fabricación y administración de psilocibina, pero solo bajo la supervisión de un facilitador. Los facilitadores deben completar 160 horas de capacitación y 40 horas de experiencia práctica para obtener la licencia. No están obligados a tener ninguna experiencia en el tratamiento de la salud mental, solo un diploma de escuela secundaria, una verificación de antecedentes y una residencia en Oregón. Según las normas de Oregón, los facilitadores pueden tocar las manos y los hombros de sus pacientes solo con el consentimiento previo por escrito. Es importante destacar que el lanzamiento de Oregón no requiere que los facilitadores ofrezcan apoyo psicoterapéutico; más bien, prepararán al paciente, brindarán supervisión durante la sesión y ayudarán con la integración posterior. Si esto cuenta como terapia sigue siendo objeto de debate.
McNamee no duda de que las terapias asistidas por psicodélicos ayudarán a las personas, y ella misma se ha beneficiado de ellas. “Pero si estos tratamientos se aprueban y se amplían como se formulan actualmente, en base a datos inadecuados de seguridad y eficacia, las personas se verán perjudicadas”, dice.
Actualizado el 6-4-2023 a las 14.30 p. m. BST: Se aclararon los detalles de la respuesta de Richard Yensen al reclamo civil de Meaghan Buisson. También se agregó una aclaración de que la policía recomendó cargos sobre la denuncia de Buisson.