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California apunta a limitar los costos de atención médica con una nueva oficina

SACRAMENTO, California. – Frustrados por lo mucho que estaban pagando por la atención médica, dos grupos de trabajadores de California demandaron a uno de los sistemas de hospitales más grandes del país. Un grupo consiguió un acuerdo de 500 millones de dólares. El otro perdió en la corte.

Ambos casos tardaron casi una década en resolverse, lo que pone de relieve la dificultad que a menudo enfrentan los pacientes y sus empleadores cuando intentan controlar los costos cada vez mayores de la atención médica.

Ahora, en lugar de depender del mercado o de los tribunales para controlar los precios de la atención médica, el gobernador de California, Gavin Newsom, quiere ordenar a los hospitales, consultorios médicos y compañías de seguros del estado que mantengan sus costos por debajo de cierto nivel. Si no lo hacen, el estado podría imponerles una fuerte multa.

Ese es el objetivo de la propuesta Oficina de Asequibilidad de la Atención Médica, parte de la propuesta de presupuesto de $286.4 mil millones de Newsom. Al menos otros cuatro estados (Massachusetts, Maryland, Rhode Island y Oregón) tienen oficinas similares. Pero ninguno es tan completo como el propuesto en California. La gran diferencia: California estaría más dispuesta a castigar a las empresas que cobran demasiado.

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“Si pudiéramos hacer que todos miraran voluntariamente la forma en que están administrando la atención médica, ya lo habrían hecho”, dijo Jim Wood, miembro demócrata de la legislatura estatal que apoya la propuesta. “Estamos viendo que los costos de atención médica aumentan al doble de la tasa de inflación de los últimos siete años, y eso es simplemente insostenible”.

Cuando se trata de precios de atención médica, los pacientes y sus empleadores tienen poco poder de negociación. Los pacientes a menudo no saben cuánto costará un procedimiento o tratamiento hasta después de que se haya realizado. Una ráfaga de fusiones y adquisiciones de hospitales ha diluido la competencia en el mercado, facilitando que los proveedores aumenten las tarifas.

El impacto en los consumidores ha sido severo. Entre 2002 y 2017, las primas mensuales del seguro médico en California para las personas que obtienen cobertura médica a través de su empleador aumentaron un 249 %, o más de seis veces la tasa de inflación general, según un análisis de la California Health Care Foundation, una organización sin fines de lucro que trabaja para cobertura universal de salud.

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El año pasado, aproximadamente la mitad de los californianos dijeron que se saltearon o retrasaron algún tipo de atención médica porque no podían pagarla, según una encuesta realizada por la fundación.

El ala progresista del Partido Demócrata ha estado tratando de abordar este problema instando a la Legislatura a adoptar un sistema de atención médica al estilo europeo, donde los contribuyentes pagan la mayoría de las cosas y los seguros privados quedan relegados a un papel de apoyo para los procedimientos electivos.

Pero Newsom, mientras hacía campaña por el llamado sistema de atención médica de «pagador único» cuando se postuló por primera vez para gobernador en 2018, pasó gran parte de su primer mandato tratando de establecer la Oficina de Asequibilidad de la Atención Médica. Dado que la mayor barrera para un sistema de pagador único es el dinero (una estimación dice que California gasta $ 517 mil millones por año en atención médica), Newsom ve esta oficina como una forma de controlar los costos antes de pedirles a los contribuyentes que financien todo.

“Esto eleva un muy importante, lo que me gusta llamar, ‘principio de pagador único’, que es tomar el control de los costos y crear una gran transparencia sobre lo que obtienen los consumidores”, dijo el Dr. Mark Ghaly, secretario de Newsom de la Agencia de Salud y Servicios Humanos de California.

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Los pacientes y sus empleadores han estado buscando alivio de los altos precios de la atención médica en los tribunales, sobre todo en un par de juicios de alto perfil contra Sutter Health, que opera 24 hospitales en el norte de California. La empresa resolvió una demanda con un grupo de trabajadores en 2019, que también incluyó un monitor aprobado por la corte para asegurarse de que la empresa mantenga sus precios bajo control. Un jurado federal falló en contra del otro grupo de trabajadores la semana pasada.

Los defensores de la atención médica dicen que las dos demandas resaltan la necesidad de la Oficina de Asequibilidad de la Atención Médica, que «tratará de abordar el problema de manera integral en lugar de simplemente perseguir una falla del mercado tras otra», dijo Anthony Wright, director ejecutivo de Health Access. , California, un grupo de defensa del consumidor.

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La portavoz de Sutter Health, Amy Thoma Tan, dijo que la compañía está “implacablemente comprometida con la asequibilidad”, y dijo que el sistema hospitalario ha mantenido sus aumentos en los planes de salud “en un solo dígito bajo” durante los últimos ocho años.

Configurar la oficina será complicado. La oficina reuniría una gran cantidad de datos de toda la industria del cuidado de la salud. Algunos de esos datos serían públicos, pero muchos de ellos permanecerían privados para proteger cierta información patentada que las empresas quieren mantener en secreto. Una junta de ocho miembros, compuesta por expertos designados por el gobernador y los legisladores, luego establecería objetivos de costos para cada región geográfica del estado.

A la Asociación de Hospitales de California le preocupa que la oficina no pueda distinguir entre «buenos gastos», como el de atención de salud mental, de «malos gastos», como registros médicos duplicados o papeleo demasiado complejo. Además, dice que el 45% de los hospitales de California ya están operando con pérdidas, y otro 15% apenas alcanza el punto de equilibrio.

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“Se necesita precaución al intentar crear asequibilidad simplemente limitando el gasto”, dijo Jan Emerson-Shea, vocera de la asociación. “Eso no hace nada para abordar el costo real de la atención”.

La Asociación Médica de California, que representa a los médicos, dijo que los costos de atención médica siguen siendo demasiado altos y que existe una necesidad constante de abordar la asequibilidad. Pero al Dr. Robert E. Wailes, su presidente, le preocupaba que la propuesta pudiera involuntariamente aumentar los precios al provocar la fusión de más proveedores de atención médica. Dijo que el grupo trabajará para garantizar que la propuesta «se dirija a las entidades que son responsables de los aumentos de costos más significativos».

La propuesta aún está muy lejos de convertirse en ley, ya que los legisladores, los defensores de los consumidores y los cabilderos de la atención médica negocian cómo funcionaría la oficina. Wood, el miembro demócrata de la Asamblea, dijo que la industria de la salud está presionando mucho para eximir a sus diversos intereses.

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“Nadie quiere asumir la responsabilidad o asumir su papel en el problema”, dijo Wood. “El mayor obstáculo es que las personas intenten encontrar una manera de salir de él. Y lo que estamos tratando de hacer es mantener a todos involucrados”.

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